Samford Wong1,2,3, Shashivadan P. Hirani2, Alastair Forbes4, Naveen Kumar5, Ramaswamy Hariharan6, Jean O’Driscoll7, Ravi Sekhar8 e Ali Jamous9 – 1.National Spinal Injuries Centre, Stoke Mandeville Hospital, Aylesbury, UK; 2.School of Health & Psychological Sciences, City, University of London, London, UK; 3.Royal Buckinghamshire Hospital, Aylesbury, UK; 4.University of Tartu, Estonia, e Norwich Medical School, University of East Anglia, Norwich, UK; 5.Midland Centre for Spinal Injury, Robert Jones and Agnes Hunt Orthopaedic Hospital, Gobowen, UK; 6.The Princess Royal Spinal Injuries Centre, Northern General Hospital, Sheffield, UK; 7.Department of Microbiology, Stoke Mandeville Hospital, Aylesbury, UK; 8.Department of Gastroenterology, Stoke Mandeville Hospital, Aylesbury, UK; 9.INRES Neuro, Wendover, UK
A lesão da medula espinhal (LME) é uma condição catastrófica que afeta pelo menos 2,5 mil pessoas no Reino Unido anualmente. A disfunção neurogênica da bexiga devido à LME geralmente leva ao aumento do risco de infecções sintomáticas do trato urinário. O uso de cateteres urinários aumenta ainda mais a necessidade de antibióticos e o risco de efeitos indesejáveis, como diarreia associada a antibióticos (DAA) e infecção por Clostridioides difficile (ICD). Além disso, a diarreia pode atrasar a reabilitação, aumentar o risco de desenvolver úlceras de pressão, atrasar a cicatrização de feridas e reduzir a qualidade de vida. Durante a fase aguda, as pessoas com LME (PWSCI) necessitam de terapia anticoagulante para prevenir o tromboembolismo venoso. Por causa do aumento do risco de hemorragia gastrointestinal superior devido a danos na medula espinhal, os pacientes recebem prescrição para proteção gástrica, como inibidor da bomba de prótons (IBP). No entanto, a exposição aos IBP também é um fator de risco para DAA/ICD. Relatórios da literatura mostram que pacientes que tomam IBPs têm um risco relativo de 1,69 de contrair ICD em comparação com pacientes que não tomam a medicação.
A prevalência de DAA e ICD em PWSCI é relatada na faixa de 14,9%-30,3%. Nosso estudo randomizado controlado (ERC) anterior, usando critérios rigorosos para definir DAA (≥2 fezes líquidas usando Escala de Bristol para fezes tipo 5, 6 ou 7) durante um período de 24 horas, indicou que o probiótico Lactobacillus casei Shirota (LcS) pode ter um potencial para prevenir DAA no subgrupo de PWSCI em IBP. Há um interesse crescente em probióticos para reduzir o risco de DAA/ICD em geral. Os probióticos, definidos como ‘microrganismos vivos que, quando administrados em quantidades adequadas, conferem um benefício à saúde do hospedeiro’, foram propostos para prevenir DAA/ICD restaurando ou mantendo um microbioma intestinal saudável em pacientes hospitalizados em terapia antibiótica, particularmente aqueles em uso de antibióticos de amplo espectro. No entanto, ainda não está claro se uma cepa probiótica específica é responsável pela redução da incidência global de DAA/ICD. Para confirmar esse efeito, foi realizada uma análise de subgrupo para avaliar a eficácia do LcS vivo na prevenção de DAA em pessoas com LME que usam IBP regularmente.
Os critérios de inclusão da presente análise de subgrupo incluíram pacientes com idade ≥18 anos que sofreram uma LME, foram internados em um dos três centros de investigação, deveriam receber antibióticos para uma infecção, que estavam usando IBP regularmente e que foram capazes de consumir as amostras do estudo dentro de 48 horas após a primeira dose do antibiótico. Os pacientes foram excluídos se não pudessem ser recrutados mais de uma vez e se tivessem feito uso de antibióticos nos 30 dias anteriores ao recrutamento – embora uma dose única de antibiótico profilático administrado 14 a 30 dias antes do recrutamento fosse permitida. Além disso, foram excluídos pacientes com diarreia nos sete dias anteriores ao recrutamento e aqueles com doença gastrointestinal conhecida que poderia resultar em diarreia, bem como pacientes com diversas outras condições e comorbidades.
Entre novembro de 2014 e novembro de 2019, 95 pacientes com LME consentidos, que estavam dentro de 48 horas após o início dos antibióticos e do uso regular de IBP, foram alocados aleatoriamente para receber uma bebida fermentada (Yakult®: 65ml) contendo um mínimo de 6,5×109 unidades formadoras de colônias (UFC) LcS/frasco, ou placebo diariamente durante o ciclo do antibiótico e por sete dias seguintes. A bebida do estudo foi entregue na rodada de medicamentos pelas enfermeiras. O consumo foi monitorado diariamente pela equipe do estudo. A não adesão menor foi definida como dois dias consecutivos sem consumir a bebida de intervenção do estudo. A não adesão maior foi definida quando houve falta de três ou mais dias consecutivos. Caso os participantes faltassem à intervenção por mais de três dias, eram retirados do estudo.
Assim, foram coletados dados demográficos dos participantes e informações clínicas e nutricionais iniciais. Estes incluíram idade, sexo, nível de LME e integridade da lesão usando os Padrões Internacionais para Classificação Neurológica de Lesão Medular Espinhal e a causa da LME. Também foram colhidas informações sobre fatores nutricionais, como peso e altura, via de alimentação, ingestão de nutrientes estimada por registros alimentares (nenhum por via oral, menos da metade, metade, mais da metade e todos ingeridos), interrupções e suplementação nutricional (uso de suplementos nutricionais orais e suporte nutricional artificial).
Dados adicionais que incluíram o uso de ventilação mecânica, o histórico de internação em unidade de terapia intensiva, o número de medicamentos, a indicação, via e antibiótico utilizados, bem como o uso de laxantes, também foram registrados. Os riscos percebidos dos vários antibióticos foram usados para categorizar os pacientes em três grupos: antibióticos de baixo risco (metronidazol e aminoglicosídeos parenterais), antibióticos de risco médio (tetraciclinas, sulfonamidas e macrólidos) e antibióticos de alto risco (aminopenicilinas, cefalosporinas e quinolonas) – conforme descrito em estudos anteriores e pelo Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados do Reino Unido.
Desenho do estudo
Esta foi uma análise de subgrupo de um estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo (ECLISP). Os pacientes que receberam prescrição de antibióticos foram identificados e abordados para consentimento. Após a obtenção do consentimento informado por escrito, os dados do estudo foram coletados no momento da prescrição dos antibióticos (linha de base) e no acompanhamento, fixado em sete dias e 30 dias após o término do ciclo de antibióticos (Abx + 7d, Abx + 30d). O estudo foi conduzido no Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido. Os três centros envolvidos neste estudo são responsáveis por cerca de 45%-50% de todos os serviços especializados em LME no Reino Unido.
Desfecho primário
O desfecho primário foi definido como a ocorrência de DAA durante e até 30 dias após o término do ciclo de antibiótico. Os movimentos intestinais foram monitorados rotineiramente pela equipe de Enfermagem usando a escala de fezes de Bristol. A diarreia foi definida como mais de duas fezes líquidas (Escala de Bristol, fezes tipo 5, 6 ou 7) em qualquer período de 24 horas.
Desfecho secundário
Sempre que havia relato de diarreia, uma amostra de fezes era coletada e enviada ao laboratório para detecção da toxina C. difficile. Neste estudo, o ICD foi definido pelo laboratório de microbiologia do hospital na confirmação da presença da toxina. O método de detecção variou entre os laboratórios: triagem para antígeno glutamato desidrogenase (GDH) seguida de detecção de toxinas A e B, imunoensaios enzimáticos para toxina A e B de C. difficile ou detecção do gene de C. difficile produtor de toxinas por teste de reação em cadeia da polimerase, ou uma combinação destes. A equipe registrou a ocorrência de diarreia ao longo do estudo. A data do censo foi fixada 30 dias após o término do tratamento com antibióticos. Os desfechos secundários foram ocorrência de DAA durante e até sete dias após o término do ciclo antibiótico, com ou sem detecção de ICD.
